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[多选题]

关于住院定点医疗机构,乙方有下列行为之一的,甲方可对乙方作出限期整改或者暂停新增相关医保业务,纳入年度考核,追回相关违规费用的处理()

A.违规金额低于稽核当期医保应付费用总额5%(含5%)的,或现场稽核无需调取相关材料的并查实违规金额低于20000元(含20000元)的,给予限期整改

B.违规金额占稽核当期应付费用总额5%-10%(含10%)的,或现场稽核无需调取相关材料的并查实违规金额20000-50000元(含50000元),给予暂停新增相关医保业务1个月

C.违规金额占稽核当期应付费用总额10%-15%(含15%)的,或现场稽核无需调取相关材料的并查实违规金额50000-100000元(含100000元),给予暂停新增相关医保业务6个月

D.违规金额占稽核当期应付费用总额15%-20%(含20%)的,或现场稽核无需调取相关材料的并查实违规金额100000元以上的,给予暂停新增相关医保业务6个月;违规金额占稽核当期应付费用总额20%-30%(含30%)的,给予暂停新增相关医保业务9个月

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第1题
关于社区定点医疗机构,乙方有下列行为之一的,或违反社会医疗保险有关规定,涉及违规金额占稽核当期医保应付费用20%及以上的,甲方按规定追回相关违规费用,对乙方给予暂停新增相关医保业务12个月的处理()

A.使用无医师、护士执业资格的人员为参保人提供医疗、护理服务的

B.通过伪造、篡改证明材料办理医保医师、医保护士等备案的

C.未经参保人同意,擅自为参保人办理门诊统筹、门诊慢特病等医疗保险业务,使参保人被签约、被消费的

D.未严格执行医保医师管理规定,使用无医保服务资质的人员为参保人诊治的

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第2题
关于门诊慢特病,下列说法错误的是()
A.乙方从事社会医疗保险门诊慢特病业务,不必一定取得住院定点医疗机构、社区定点医疗机构(不含村卫生室)或特供药店资质

B.乙方应加强门诊慢特病患者健康管理,规范诊疗流程和标准,保障药品供应和合理使用,为门诊慢特病患者提供优质服务

C.乙方承担门诊慢特病病种待遇受理业务的,对符合申报病种的病历资料要严格把关,上传的门诊与住院病历的诊疗记录应当真实、准确、完整、清晰,化验检查须有结果分析。住院医嘱、病程记录、检查结果、诊断和治疗单记录要与票据、费用清单等相吻合

D.乙方承担门诊慢特病病种待遇认定业务的,应严格执行门诊大病病种准入标准

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第3题
定点医药机构发生下列情形的,医保部门可对定点医药机构作出解除协议处理,解除协议后,甲方3年内不再受理乙方定点申请()

A.通过伪造医疗文书虚构医疗服务假住院、假就诊骗取医保基金

B.因涉嫌违反协议管理被调查、处理期间的

C.为非定点医疗机构、暂停协议医疗机构提供医疗费用结算

D.拒绝、阻挠或不配合医保经办机构开展必要监督检查的

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第4题
()存在下列情况之一的,作分解住院处理

A.参保人患病在同一医院住院期间因转科治疗重新办理出院手续的,并以转科前、转科后两个诊断进行医保分值计算的

B.参保人出院后10日内因同一疾病,重复在同一定点医疗机构住院的(急性发作或其他特殊原因除外)并计算分值

C.定点医疗机构以超结算标准(包括超定额、病种分值过低或病种对应价格过低)为由,让不符合出院标准的参保人重新办理出院或假出院的

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第5题
乙方因存在违法违规或违约行为被解除服务协议的,以及解除协议后通过变更名称、地点、法人等信息后重新取得《医疗机构执业许可证》或《事业单位法人证书》等证照的,甲方()年内不受理其医保定点申请,不与乙方签署协议。

A.1

B.2

C.3

D.5

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第6题
乙方发生第七十一条中行为,性质恶劣,造成医疗保险基金损失或社会影响严重的,或乙方有下列违约情形之一的,甲方做出解除协议处理,对已支付的违规费用予以追回()
A.采取伪造、篡改申请资料等不正当手段取得协议定点的

B.虚记费用的

C.伪造、变造、隐匿医疗文书、财务资料、药品(医用耗材)采购单据的

D.拒绝、阻挠或医保部门现场检查时,不予开放应查地点或不予提供医疗文书、财务、药品管理相关资料等不配合监督检查工作的;不在甲方通知时限内提供材料或提供材料不真实的

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第7题
根据《潍坊市基本医疗保险定点医疗机构医保医师积分考核办法》规定,出现下列情形之一的,每发现一例扣减()

A.为参保人员编造医疗文书、出具虚假医疗证明、办理虚假住院、冒名住院等,造成医疗保险基金流失的

B.为参保人员提供虚假证明材料,串通他人虚开门诊、住院票据套取医疗保险基金的

C.弄虚造假,伪造、编造病历,以虚报、假传数据等方式套取医疗保险基金的

D.故意曲解医疗保险政策和业务管理规定,鼓动参保人员上访,造成恶劣影响的

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第8题
下列选项中,涉及基本医疗保障定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为的是()

A.虚构医药服务,伪造医疗文书和票据,骗取医疗保障基金的

B.将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的

C.挂名住院的

D.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇的

E.串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金支出的

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第9题
根据《浙江省医保医师协议管理实施细则》,医保医师有下列违规行为之一的,每次计扣__分。违规行为:因违规被定点医疗机构停止处方权的()

A.1

B.2

C.6

D.12

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第10题
定点医疗机构存在()等行为之一的,解除医保定点服务协议。

A.停业或歇业超过12个月未恢复正常服务的

B.被吊销医疗机构执业许可证

C.营业执照与医疗机构执业许可证主要信息不相符的

D.为非定点机构提供医疗费用结算的

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